De schouder is het meest beweeglijke gewricht van uw lichaam. Dankzij uw schouder kunt u de arm optillen, draaien en boven het hoofd reiken. In feite kan de schouder alle kanten op bewegen. De schouder is een bijzonder gewricht, want een normaal schoudergewricht is van zichzelf al heel mobiel. Dat komt door de bijzondere vorm van het gewricht. De schouderkom is namelijk maar klein. Afbeelding van een normaal schoudergewricht. De kom is klein, als je het ver vergelijkt met de kop. Het schoudergewricht bestaat uit drie botten, namelijk het schouderblad, het bovenarmbeen en het sleutelbeen. De schouder is het meest beweeglijke gewricht van uw lichaam. De kop van de bovenarm is erg groot vergeleken met het kleine kommetje waar deze in zit. Hierdoor is het van groot belang dat de omliggende weefsels de kop goed in de kom fixeren. De bovenarm zit met kapsels en banden aan de kom van het schouderblad vast. Ze zorgen samen voor de passieve stabiliteit. Ook het labrum draagt hier aan bij. De rotator cuff spieren spelen een belangrijke rol bij de actieve stabiliteit van de schouder. Ze zorgen voor een goede fixatie van de kop van de bovenarm in de schouderkom. Het gevolg van slecht functionerende rotator cuff spieren is dat het gewrichtskapsel, de banden en het labrum de klappen in de eindstandige bewegingen op moeten vangen.
Schouderinstabiliteit treedt op wanneer de schouderkop uit de schouderkom schiet óf dreigt te schieten. Dit kan plotseling gebeuren door een inwerkend geweld, maar ook door chronische, verkeerde belasting van het schoudergewricht. Schouderinstabiliteit treedt op wanneer de kop van de schouder uit de kom schiet of dreigt te schieten. Dit kan plotseling gebeuren, bijvoorbeeld bij een val, maar ook door overmatige belasting komen. Een instabiele schouder betekent dat de schouder steeds uit de kom gaat, of bijna uit de kom gaat. Schouderinstabiliteit is een relatief veel voorkomende blessure die gekarakteriseerd wordt door slap/zwak bindweefsel (ligamenten en gewrichtskapsel) rondom het schoudergewricht. Het schoudergewricht bestaat uit een bol (kop van de bovenarm) en een kom (het schouderblad). Rondom de bol en de kom bevindt zich sterk bindweefsel, genaamd het gewrichtskapsel. Schouderinstabiliteit houdt in dat de structuren in en rond de schouder niet in staat zijn de kop van de bovenarm op een juiste manier in de kom te houden.
Oorzaken van een instabiele schouder
Schouderinstabiliteit kan ontstaan doordat de schouder bij een ongeluk uit de kom is gegaan en het kapsel rondom het schoudergewricht is uitgerekt of ingescheurd. Ook kan het labrum losgescheurd zijn van de kom (afbeelding 2). Bij het uit de kom gaan, beschadigen vaak de banden en het kapsel rondom de schouder (labrum) die het gewricht eigenlijk op zijn plaats moeten houden. Zo'n letsel heet ook wel Bankart-laesie. Het labrum en het kapsel. Dit scheurt vrijwel altijd als de schouder door een trauma uit de kom gaat. Meestal is het aan de voorkant/onderkant van de schouderkom gescheurd. Dat komt omdat de kop daar langs de rand van de kom schuurt tijdens het uit de kom gaan. Het kapsel scheurt vaak samen met het labrum van de schouderkom af. Een andere vorm van een kapselscheur is een HAGL lesie. Daarbij is het kapsel van de schouderkop gescheur. Het letsel kan genezen. Bij sommige ontwrichtingen kan de kop zorgen voor een indeuking of breuk van de voorrand van de schouderkom. Dat noem je een benige Bankart lesie. Er mist nu dus een stuk kom. Daardoor kan de schouder makkelijker opnieuw uit de kom. Vaak ontstaat er ook een indeuking van de schouderkop. Meestal aan de achterkant. Dat noem je een Hill-Sachs letsel. Er mist nu dus een stuk van de schouderkop. Daardoor kan de schouder makkelijker opnieuw uit de kom.
Als een schouder eenmaal uit de kom is geweest, is er een vergrote kans dat dit in de toekomst vaker zal gebeuren, vooral bij jonge mensen. Wanneer een schouder al eens uit de kom is geschoten en dit niet goed hersteld, kan een instabiele schouder ontstaan. Schade van het schoudergewricht. Daardoor gaat de schouder steeds makkelijker uit de kom. Het kan zijn dat de schouder vanzelf weer in de kom schiet. Maar vaak is het nodig dat iemand anders de arm weer in de kom zet. De schouder gaat vaker bijna uit de kom: Je voelt dat de schouder ‘op het randje’ van de kom staat en daar weer terugschiet. Dat noem je een subluxatie.
Het kapsel kan ook langer worden doordat het gaandeweg wordt opgerekt door herhaaldelijk overstrekken van het kapsel. Vaak is er sprake van het slap worden van banden en pezen door het herhaaldelijk uitrekken van deze structuren. Dit kan door talloze keren bewegen van de arm boven het hoofd. Denk hierbij aan sporten als tennis, zwemmen en volleybal. Maar ook bepaalde werkzaamheden kunnen hetzelfde gevolg hebben. Slappe banden en pezen bemoeilijken de schouder stabiel in de kom te houden. Wanneer de klachten geleidelijk ontstaan is de oorzaak vaak te vinden bij een sport of activiteit waarbij veel bovenhandse (explosieve) bewegingen worden gemaakt. Zoals bij bovenhandse werpers, tennissers, volleyballers en zwemmers. Bij sommige letsels kan een schouderkop ook naar achter uit de kom gaan. Vaak schiet de schouder dan vanzelf terug (subluxatie), zodat de ontwrichting op de Spoed Eisende Hulp afdeling of op een röntgenfoto niet meer te constateren is.
Te soepel schouderkapsel. Dat is aangeboren. Er zijn mensen bij wie het schouderkapsel van nature ruim is (laxiteit). Een (te) ruim kapsel kan ook aanleiding zijn tot schouderklachten, hierbij is echter geen sprake van een beschadiging. Dit wordt ook wel ‘hypermobiliteit’ van de schouders genoemd. Bij sommige mensen gaat de schouder ‘zomaar’ uit de kom. Zonder dat er ooit een ongeval is geweest. Vaak komt dat doordat het schouderkapsel te soepel is. Meestal zijn dan beide schouders en ook andere gewrichten dan overmatig beweeglijk. Dat wordt ook wel hypermobiel of hyperlax genoemd. Alle bindweefsels zijn dus te rekbaar. Het schouderkapsel ook. Het schouderkapsel is een soort plastic zak. Doordat die normaal gesproken niet erg rekbaar is, houdt het kop en kom bij elkaar. Maar als het kapsel te soepel is, kan de schouder uit de kom. Zonder veel kracht. Vaak gaat de schouder dan zowel naar voren als naar achteren uit de kom. Dit is de minst voorkomende oorzaak. Door bijvoorbeeld een zenuwprobleem kan de spier aansturing van het schouderblad verkeerd gaan. Dan gaat het schouderblad verkeerd bewegen tijdens het heffen van de arm. Daardoor kan de schouderkom tijdens het bewegen ook verkeerd komen te staan. Want de schouderkom is onderdeel van het schouderblad.
Een kleine groep mensen is instabiel zonder ongeval of herhaalde bewegingen. Bij deze mensen is het gevoel van instabiliteit in álle richtingen en kan de schouder ook daadwerkelijk in verschillende richtingen uit de kom gaan: naar voren, naar achteren en zelfs naar onderen. Dit noemen we multidirectionele instabiliteit. In de praktijk komt dit alleen voor bij mensen die van zichzelf door het hele lichaam heen slappe banden en pezen hebben.
Meestal is bij chronische instabiliteit hulponderzoek nodig om precies te constateren wat voor letsel en hoe uitgebreid het letsel in de schouder is en waarom de schouder steeds (sub)luxeert. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het MRI- of CT-arthrogram (contrast-scan). De diagnose wordt gesteld aan de hand van een vraaggesprek en lichamelijk onderzoek. Hieruit blijkt al vaak dat er een instabiliteit aanwezig is. Soms is het nodig om aanvullend onderzoek, zoals een MRI-scan, te verrichten naar de oorzaak van de instabiliteit. Met specifieke lichamelijke testen is de stabiliteit of juist instabiliteit van de schouder vast te stellen. Ook kijken we naar hypermobiliteit. Tijdens het consult worden de klachten duidelijk. We kunnen verschillende testen doen tijdens het lichamelijk onderzoek om een instabiele schouder vast te stellen. Dan kunnen we nog een aantal extra onderzoeken doen. Zo kunnen we bekijken of er schade is aan het schoudergewricht.
Symptomen van schouderinstabiliteit
Schouderinstabiliteit gaat gepaard met pijn, vooral bij het bewegen van de schouder. Symptomen van een instabiele schouder zijn onder andere pijn, zwakte, instabiliteit, bewegingsbeperking, klikken of knappen, en verlies van kracht bij bewegen. Een instabiele schouder voelt vaak alsof deze makkelijk “wegschiet”, zwaar aanvoelt of snel vermoeid raakt. Sommige mensen ervaren een klikkend of glijdend gevoel in het gewricht. Anderen ervaren juist zeurende pijn krijgen bij dagelijkse bewegingen. Pijn is het minst voorkomende symptoom bij mensen met langdurige schouder instabiliteit. Natuurlijk is een ontwrichting vaak wel pijnlijk. Een subluxatie kan ook pijnlijk zijn.
Wanneer de kop uit de kom is geschoten, ziet de schouder er abnormaal uit. Als er een luxatie optreedt, voel je onmiddellijk een acute pijn. Je schouder ziet er ook abnormaal uit dan. Als dit eenmaal is gebeurd, is de kans groot dat de aandoening chronisch wordt en je schouder dus steeds vaker uit de kom gaat.
Angst om bepaalde bewegingen te maken. Dat is vooral bij het naar omhoog en achteren brengen van de arm. Bijvoorbeeld bij het aantrekken van een jas. Of als je de hand op je achterhoofd legt.
Behandeling van een instabiele schouder
De behandeling van schouderinstabiliteit bestaat uit het trainen van de schouder. Hoe deze training er precies uitziet is onder andere afhankelijk van de oorzaak van de klachten, de leeftijd, het activiteiten- of sportniveau en de ernst van de klachten. De schouderspieren (rotator cuff spieren) sterker maken met oefeningen. Dat noem je rotator cuff training. Het zijn vaak oefeningen met een elastiek. Deze spieren lopen namelijk van het schouderblad naar de schouderkop. Ze ‘trekken’ dus de kop in de kom. Als een soort teugels. Ervoor zorgen dat het schouderblad goed meebeweegt tijdens bewegingen van de arm. Het is dus belangrijk om spieren sterker te maken met oefeningen. Maar spieren sterker maken duurt lang: zeker 3 maanden. Bij hyperlaxiteit moet je de spieren nóg sterker trainen voor een goed resultaat. Reken dan op 6 maanden.
Bij mensen met schade aan labrum of botten zijn de resultaten van een fysiotherapieprogramma wisselend. Ongeveer 2 van de 10 mensen lijkt uiteindelijk tevreden te zijn met het resultaat. Het voordeel van fysiotherapie is natuurlijk wel dat het geen risico’s met zich meebrengt. Bij mensen met hyperlaxiteit (te soepel kapsel; dus geen gewrichtsschade) werkt een trainingsprogramma vaak wel goed. Bij contactsporters met een instabiele schouder kan een brace soms zinvol zijn. Het werkt dan met name om het seizoen nog te kunnen afmaken, zonder operatie. Fysiotherapie, eventueel met brace. Een fysiotherapeut kan u helpen om het functioneren van het gewricht en de omliggende spieren en weefsels te verbeteren om zo de pijn te verlichten. Ten eerste zal de fysiotherapeut onderzoeken waar het probleem precies vandaan komt. Verder zal hij verschillende soorten krachtoefeningen met u doen om de spieren om het schoudergewricht heen te versterken, wat de actieve stabiliteit verbetert.
Soms is een niet-operatieve behandeling voldoende. Die is er op gericht om na een schouderluxatie eerst de pijn te bestrijden met ontstekingsremmende medicatie en rust. Nadien zal men kinesitherapie opstarten om de mobiliteit te herwinnen en de spieren te verstevigen. Als het niet mogelijk blijkt om op die manier de schouder te stabiliseren, is een chirurgische behandeling nodig. Er bestaan drie verschillende operatieve ingrepen die er allemaal op gericht zijn om de ligamenten van de schouder te herstellen: Bij geen of weinig botverlies probeert men via een Bankart-operatie of kapselverschuiving (capsular shift) het schouderkapsel en labrum (kraakbeenrand) te herstellen. Beide procedures gebeuren via kijkoperatie. Is er (te) veel botverlies, dan voert men een transplantatie uit van een botstuk (processus coracoideus) naar de voorzijde van de kom, een zogenaamde Latarjet-procedure.
Operatie is zinvol wanneer de schouder, ondanks goede training, geregeld uit de kom gaat. Vooral bij patiënten met een chronische instabiliteit is dit het geval. Soms is een operatie nodig.
Er zijn 3 typen behandeling voor schouder instabiliteit. Bij geen schade in de schouder: fysiotherapie. Bij beperkte schade in de schouder: fysiotherapie of een kijkoperatie. Bij geen schade in de schouder: fysiotherapie. Bij beperkte schade in de schouder: fysiotherapie of een kijkoperatie.
Kijkoperatie met repareren van schade aan labrum (Bankart repair). Grotere operatie met vergroten van de schouderkom (Latarjet). Er zijn veel dingen die bepalen welke behandeling we adviseren. De oorzaak van de instabiele schouder. Rookt iemand? Roken zorgt voor meer complicaties na een operatie. Vaak kiezen we samen een behandeling.
Bij voorste schouderluxaties kan fysiotherapie onvoldoende zijn. Er dient dan een stabiliserende operatie verricht te worden om afgescheurde structuren weer vast te zetten. Belangrijke prognostische factoren voor de kans op herhaling zijn geslacht, leeftijd en activiteitsniveau. Het risico neemt af met de leeftijd: gemiddeld is de kans op recidief bij mensen onder 20 jaar meer dan 90%, boven 50 jaar "slechts" 10%. Jonge actieve mannen lopen het grootste risico op herhaling. Dit is een stabiliserende operatie waarbij de kraakbeenrand en het kapsel (labrum-kapselcomplex) weer vastgezet worden aan de kom. Dit werd in het verleden altijd door middel van een open operatie verricht, tegenwoordig heeft de artroscopische techniek vergelijkbaar goede resultaten. Bij de kijkoperatie wordt de schade gerepareerd met hechtingen die vastzitten aan oplosbare botankers. Er wordt één steekopening gemaakt aan de achterzijde en aan de voor-bovenzijde van de schouder worden twee enkele centimeters lange huidsnedes gemaakt om door twee werkbuisjes (canules) te kunnen opereren. In het glenoid worden bij voorkeur worden oplosbare botankers gebruikt. Na de operatie wordt gebruik gemaakt van een armsling die extreme bewegingen voorkomt en zo het risico op losscheuren van de gehechte structuren. Na twee weken wordt gestart met bewegen onder leiding van een ervaren fysiotherapeut. Aanvankelijk kan de schouder strakker aanvoelen. De ervaring leert dat 4 tot 6 maanden na de ingreep de functie vrijwel volledig hersteld is en het instabiliteitsgevoel geheel verdwenen is. Soms resteert een geringe exorotatiebeperking (draaibeperking naar buiten), dit is over het algemeen te gering om hinder of beperking te geven. Bij een open ingreep is de kans op een exorotatiebeperking groter.
Een grotere operatie, waarbij we de schouderkom verstevigen met een stuk bot. Door Bristow en Latarjet zijn operaties beschreven waarbij een stuk bot met aanhechtende pees gebruikt wordt om de schouder te stabiliseren. Meestal wordt deze operatie met slechts èèn naam aangeduid: Latarjetoperatie. Bij deze operatie wordt gebruik van het stuk bot dat aan de voorkant van het schouderblad zit (processus coracoideus). Aan dit botuitsteeksel zit onder andere de korte bicepspees. Door het verplaatsen van dit bot naar de kom wordt de kom gereconstrueerd. De bicepspees wordt door een brede platte pees aan de voorkant gehaald (subscapularis). Doordat de korte bicepspees verplaatst is en nu dichter bij de kop verloopt, wordt bij een werpbeweging de bicepspees direct voor de kop strak getrokken samen met het onderste deel van de subscapularispees (slingeffect). Op deze manier worden twee vliegen in èèn klap geslagen: herstel van de kom en het kapsel èn het extra stabiliseren van de kop met twee pezen (dynamische stabilisatie). De Latarjetoperatie kan ook gebruikt bij mensen met instabiliteit zonder dat er sprake is van een botletsel. De reden hiertoe is dat het uitsluiten hechten van het kapsel en labrum vaker leidt tot recidief dan de Latarjetoperatie. Bij de Latarjetoperatie wordt de bicepspees door de subscapularispees aan de voorrand van het glenoid vastgezet. De resultaten van deze operatie zijn goed. De nabehandeling bestaat uit een sling voor 4 tot 6 weken. De schouder mag direct geoefend worden onder leiding van een fysiotherapeut.
Gescheurde schouderpees (rotator cuff ruptuur)
De meeste personen genezen goed met adequate fysiotherapie. Het succes van het behandelen van deze aandoening wordt sterk bepaald door de samenwerking met de patiënt. Dit voornamelijk omdat het belangrijk is dat de patiënt het schoudergewricht NIET provoceert en dus geen bewegingen uitvoert die de pijn doen toenemen. Activiteiten die niet mogen worden uitgevoerd zijn: werpen, zwemmen, bench press, dips of military press. Oefenen met pijn moet worden vermeden. Deze benadering blijft van kracht totdat de patiënt klachtenvrij is. Het negeren van symptomen/klachten kan er voor zorgen dat het probleem chronisch wordt. De fysiotherapeut werkt gecombineerd ‘hands-on’ en geeft advies en sturing in welke oefeningen het beste zijn voor de patiënt en welke stretches niet mogen worden uitgevoerd. Hierin is de samenwerking tussen de fysiotherapeut en de patiënt erg belangrijk. De klachten die tijdens activiteiten optreden dienen niet genegeerd te worden. De patiënt dient voldoende relatieve rust te nemen, zodat er niet meer schade optreedt en het herstelproces niet belemmerd wordt. Tijdens de fysiotherapeutische sessie kunnen verschillende behandelstrategieën worden aangeboden, waarbij oefentherapie de basis zal zijn. De meeste personen genezen goed met adequate fysiotherapie en zijn binnen weken tot maanden terug op hun oorspronkelijke (activiteiten)niveau.
De schouder moet dan weer terug in de kom worden gezet. Meestal gaat de schouderkop steeds naar voren uit de kom (anterieure instabiliteit). Minder vaak gaat hij naar achteren uit de kom (posterieure instabiliteit) of naar onderen (inferieure instabiliteit).
Bij een acute luxatie naar voor dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden (repositie). Dit geschiedt al dan niet onder toediening van verslappende medicatie; er zijn meerdere technieken mogelijk. Links: de methode van Stimson (eventueel zelf uit te voeren: liggen op de buik met een gewicht in de hand; de spieren zoveel mogelijk ontspannen. Na de repositie bestaat de behandeling uit het dragen van een mitella, sling of band. Er is tot op heden niet duidelijk hoelang deze periode precies moet zijn voor een optimale kans op genezing. Het advies varieert van 2 tot 4 weken. Na deze periode is fysiotherapeutische training aan te raden aangezien het stabiliteitsgevoel door het schoudertrauma verstoord is en de kans op schouderklachten of recidiefluxatie daardoor groter is. Bovendien treedt bij dit letsel in bijna de helft van de gevallen overrekking op van zenuwen rond de schouder die het herstel kan compliceren. Er is dan een tijdelijke krachtvermindering van de spieren. In ernstige gevallen kan dit zelfs een gedeeltelijke verlamming zijn, met als gevolg het risico op verstijven van de schouder door het onvermogen om de arm te heffen. Bij oudere mensen dient men tevens bedacht te zijn op een begeleidende scheur in de rotator cuff. Ook bij een "nieuwe" luxatie bij iemand met recidiefluxaties dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden. Het herstel is na het terugzetten in deze gevallen over het algemeen wel veel vlotter. Het gebruik van een mitella, sling of band is bij recidiefluxatie niet zinvol.
Bij chronische instabiliteitsklachten (meerdere luxaties gehad, subluxaties en angst hiervoor) kan fysiotherapie een rol spelen. Door een adequate coördinatietraining van de spieren van de schoudergordel kan het stabiliteitsgevoel aanmerkelijk worden verbeterd.
Schouderinstabiliteit is een vervelende klacht die het functioneren in het dagelijks leven behoorlijk kan beïnvloeden. Daarnaast kan het zijn dat u uw sport of hobby hierdoor niet of nauwelijks meer kunt beoefenen. Bij Fysio Zeeburg vinden we het niet alleen belangrijk dat uw klachten verminderen, maar willen we ook dat de kans op blessures in de toekomst verkleind wordt. Door uw klacht bij de bron aan te pakken verbeteren we de algehele conditie van uw schouder. Met het schoudertraject zorgen we ervoor dat u snel klachtenvrij wordt én blijft! Bent u benieuwd wat het schoudertraject inhoudt? “Ik zit nu 4 maanden in het schoudertraject. Eerste 6 weken behandeld en nu houden en maken we mijn schouder sterk met middels gerichte oefeningen in de gym.
tags: #instabiele #schouder #pull #ups