De biceps is de grote spier die aan de voorzijde van de bovenarm ligt. De spier loopt van de schouder (proximale zijde) tot de onderarm (distale zijde) en bestaat aan de kant van de schouder uit twee delen. Het ene deel is via de lange bicepspees aan de schouderkom gehecht en het andere deel met de korte bicepspees aan een uitstulping aan de voorzijde van het schouderblad. Hoewel beide delen aan de proximale zijde dus een andere oorsprong hebben, komen de biceps aan de distale zijde samen op dezelfde aanhechting op de onderarm. Zoals het woord letsel al suggereert, bestaat er bij deze aandoening letsel aan de spierbuik en/of de pezen.
Bij de biceps komen vooral klachten aan pezen vaak voor. Een pees tendinopathie ontstaat doorgaans door overbelasting. Bij de bicepspezen gebeurt dit bijvoorbeeld door te vaak of door onder te hoge weerstand de elleboog te buigen. Specifiek voor de proximale bicepspezen kunnen ook bovenhandse activiteiten ten grondslag liggen aan klachten. Bij een peesruptuur is er sprake van duidelijke acute overbelasting van het peesweefsel. Door de kracht op de pees op dat moment te groot is, ontstaat er een scheur in de pees of scheurt deze zelfs helemaal door.
Een distaal biceps letsel kenmerkt zich door pijn in de elleboogplooi of net daarboven aan de voorkant van de bovenarm. Het is een blessure aan de onderste helft van de bicepspees. De biceps spier is met een pees aan het bot van de onderarm verbonden. Een biceps tendinopathie is een aandoening van de bicepspees waarbij de kwaliteit van het peesweefsel is verslechterd. Vroeger werd dit ook wel biceps tendinitis, biceps tendinose of bicepspees ontsteking genoemd. Een bicepspees ruptuur is een (gedeeltelijke) scheur van de bicepspees.
Biceps tendinopathie ontstaat meestal door overbelasting. Bij een bicepspees ruptuur is er sprake van één duidelijk moment waarbij de klachten ontstaan. Denk hierbij aan het tillen van een zwaar voorwerp waardoor de pees scheurt. Uiteraard lopen mensen met een slechtere conditie van de pees een groter risico op scheuren.
Oorzaak en Ontstaanswijze
De bicepsspier is een belangrijke buiger van de elleboog en heffer van de schouder. Tijdens het samentrekken van de bicepsspier komt er spanning op de pees te staan. Wanneer deze pees vaak onder spanning staat, door veel herhalingen of door een grote kracht, kan er schade aan de bicepspees ontstaan. Deze rupturen worden vaker gezien bij oudere personen met een blessuregeschiedenis van biceps letsel of tendinopathie. Deze blessure ontstaat meestal door een plotse of zeer krachtige samentrekking van de bicepsspier. Dit kan gebeuren wanneer men de elleboog krachtig wil buigen tegen weerstand, bij bijvoorbeeld zwaar tillen (voornamelijk boven het hoofd tillen) of bicepscurls. Soms kan een biceps scheur ontstaan door een gradueel trauma, zoals herhaalde of langdurige activiteiten die de bicepspees veel belasten. Dit kan de bicepspees verzwakken, waardoor deze gevoeliger wordt voor een complete scheur.
Biceps tendinopathie ontstaat doorgaans door overbelasting, zoals bij krachtig of frequent buigen van de elleboog. Een bicepspees ruptuur vindt plaats op een specifiek moment, zoals bij het tillen van een zwaar voorwerp, en wordt beïnvloed door factoren als overbelasting, verminderde peesconditie of bepaalde medicatie.
Klachten en Verschijnselen
De klachten bij een biceps tendinopathie kenmerken zich door pijn in de elleboogplooi bij het buigen van de elleboog (flexie) en het naar boven draaien van de handpalm (supinatie) tegen weerstand. Er zijn meestal geen zichtbare veranderingen aan de pijnlijke plek.
Een biceps ruptuur ontstaat tijdens een moment van kracht zetten. Er is een duidelijk knappend gevoel of geluid waarna de elleboog plots niet meer krachtig kan buigen. De elleboog kan nog wel gebogen worden, omdat andere spieren de taak van de biceps overnemen. Personen met een ruptuur van de bicepspees voelen typisch een plotselinge pijn optreden aan de voorkant van de elleboog, schouder of bovenarm. Dit is meestal geassocieerd met een plots knappend of scheurend gevoel. Symptomen kunnen snel optreden, zoals een pijn die voornamelijk het piekt gedurende de nacht of ’s morgens vroeg. Soms voelt de persoon echter weinig tot geen pijn. Na het oplopen van de ruptuur is er meestal een vervorming van de voorarm zichtbaar, wanneer de aangedane arm met de gezonde arm wordt vergeleken. Dit wordt vooral goed zichtbaar wanneer er samentrekking van de spier wordt gevraagd. Stijfheid, zwelling en blauwe plekken kunnen ook aanwezig zijn en kunnen de volgende ochtend en de komende dagen meer prominent worden. Bij ernstige gevallen, kan de persoon scherpe pijn ervaringen tijdens activiteiten.
Bij een volledige ruptuur van de distale bicepspees geldt dat een operatie noodzakelijk is. Bij een volledige ruptuur van de proximale bicepspees is er vaak geen operatie nodig. Elke conservatieve revalidatie (non-operatief) zal zich in ieder geval richten op het herstellen van de balans tussen belasting en belastbaarheid. De revalidatie zal in de beginfase doorgaans bestaan uit relatieve rust. Hierdoor heeft de spier de tijd om te herstellen en indien nodig nieuw weefsel aan te maken. Daarna zal de belasting op de spier stapsgewijs worden opgevoerd totdat deze weer op maximale kracht is.
Bij een bicepspees ruptuur is er sprake van één duidelijk moment waarbij de klachten ontstaan. Denk hierbij aan het tillen van een zwaar voorwerp waardoor de pees scheurt. Uiteraard lopen mensen met een slechtere conditie van de pees een groter risico op scheuren. De klachten bij een biceps tendinopathie kenmerken zich door pijn in de elleboogplooi bij het buigen van de elleboog (flexie) en het naar boven draaien van de handpalm (supinatie) tegen weerstand. Een biceps ruptuur ontstaat tijdens een moment van kracht zetten. Er is een duidelijk knappend gevoel of geluid waarna de elleboog plots niet meer krachtig kan buigen. De elleboog kan nog wel gebogen worden, omdat andere spieren de taak van de biceps overnemen.
‘Popeye-sign’. Dit ontstaat doordat de afgescheurde pees door het andere uiteinde naar het midden wordt getrokken. Als de lacertus fibrosis eveneens gescheurd is treedt een “Popeye-arm” op: een abnormale contour van de biceps die hoger is gelegen dan normaal. Dit geeft een duidelijke asymmetrie met de normale kant. Klinisch is er een duidelijke drukgevoeligheid in de elleboogplooi. Een tweede, maar minder gevoelige test, is de zogenaamde "squeezetest", waarbij de onderzoeker met twee handen compressie geeft ter hoogte van de bicepsspier, wat voor tensie in de distale pees zorgt, waardoor in normale omstandigheden een lichte supinatie van de voorarm zou moeten optreden.
Diagnose
De diagnose wordt gesteld aan de hand van het verhaal dat de patiënt vertelt over de ontstaanswijze, pijnlocatie en beperkingen. Daarnaast kan bij het lichamelijk onderzoek de kracht zijn afgenomen en een bloeduitstorting of bult te zien zijn in de bovenarm.
Meestal is een anamnese (het typische verhaal dat de patiënt vertelt over zijn klacht) in combinatie met een klinisch onderzoek van de fysiotherapeut, voldoende om tot de diagnose te komen. Tijdens het onderzoek zal de fysiotherapeut kijken of de aanhechting van de pees nog intact is. Eerst wordt er gekeken naar enige zwelling of blauwkleuring, daarna naar het zogenaamde ‘reversed popeye sign’. Hierbij wordt er gekeken of de spierbal naar boven verschoven is. Daarnaast wordt er met een ’hooktest’ gekeken of de pees nog vast zit aan zijn aanhechting. Hierbij wordt de arm een stuk gebogen en wordt er met de vinger in de elleboogplooi gekeken of er achter de pees ‘gehaakt’ kan worden. Mocht dit niet kunnen dan is de kans dat er een ruptuur aanwezig is groter.
Een gewone RX wordt steeds aangevraagd om onderliggende beenderige pathologie uit te sluiten. Een NMR met de specifieke FABS-view (flexed elbow, abducted shoulder, supinated forearm) kan instaan voor nuttige informatie.
Nadat tijdens gesprek en lichamelijk onderzoek vastgesteld is dat er een grote kans is op een distale bicep pees ruptuur is het nodig om de patiënt in te sturen voor aanvullend beeldonderzoek. In de eerstelijn praktijk of in het ziekenhuis kunnen ze een echo maken om het letsel vast te stellen. Wanneer een echo onvoldoende inzicht geeft in de ernst van het letsel of als er gekozen wordt voor operatief ingrijpen zal er aanvullend een MRI plaatsvinden.
Behandelmogelijkheden
Conservatief (Niet-operatief)
De behandeling bij een biceps tendinopathie is relatieve rust en fysiotherapie om de pees weer sterker te maken. Wanneer men een conservatief beleid hanteert wordt samen met de fysiotherapeut een behandelplan opgesteld. Het succes van het behandelen van deze blessure is sterk bepaald door de samenwerking met de patiënt. Dit komt voornamelijk omdat het belangrijk is dat de patiënt de arm genoeg laat rusten en niet te veel belast met activiteiten die de pijn doen toenemen. Deze benadering blijft van kracht totdat de patiënt klachtenvrij is. Wanneer de arm meer rust krijgt, kan het lichaam het helingsproces inzetten.
Personen met een biceps scheur hebben meestal veel profijt van het volgen van het R.I.C.E principe. Het R.I.C.E staat voor Relatieve rust, Ijs/koelen, Compressie/druk, Elevatie/hoogstand van de arm. Dit principe is effectief in de startfase van de aandoening (de eerste 72 uur) of wanneer er inflammatoire tekens aanwezig zijn. Deze inflammatoire tekens kunnen zijn: roodheid, warmte, zwelling en ochtendpijn of pijn bij rust.
De fysiotherapeut en in sommige gevallen de orthopeed geven advies en sturing in welke oefeningen het best zijn voor de patiënt. Weke delen massage (soft-tissue) Elektrotherapie (bijv. Manuele ‘hands-on’ fysiotherapeutische behandeling zoals massage, gewrichtsmobilisatie, dry needling, stretching, easytaping, medical taping en elektrotherapie, kunnen bijdrage aan het vergroten van de bewegingsbaan en functie.
Patiënten die met name zittend beroep hebben en weinig activiteiten ondernemen (ofwel geen kracht en uithoudingsvermogen in het buigen en draaien van de arm) of patiënten die door medische redenen niet voor een operatie in aanmerking komen, worden niet-operatief behandeld. De revalidatie bestaat dan uit tijdelijke immobilisatie door gips of een brace in combinatie met pijnbestrijding. Na het einde van de immobilisatie periode wordt er gestart met fysiotherapie. Hierbij is het eerste doel dat de beweeglijkheid van de arm zo goed mogelijk is waarna er gestart wordt met het opbouwen van belasting. Een periode van immobilisatie kan helaas stijfheid van de elleboog tot gevolg hebben. Om dit verbeterd te krijgen is er intensieve traject van fysiotherapie nodig. Daarnaast is er in de eerste periode na immobilisatie een kans op opnieuw scheuren van de pees omdat het weefsel minder belastbaar is. Dagelijks leven en activiteiten moeten op een rustig niveau hervat en opgebouwd worden.
Partiële scheuren die niet beantwoorden aan een niet-operatieve behandeling (bestaande uit rust, infiltratie met PRP, gips en tonificaties) worden best operatief behandeld. Doorgaans bestaat deze uit twee tot drie weken ellebooggips. Na zes weken mag de arm een volledige range of movement uitvoeren. Kiné zal dan worden opgestart, waarbij er langzaamaan vanaf twee maanden postoperatief met lichte gewichten getonifieerd zal worden.
Operatief
Wanneer een volledige peesruptuur van de biceps optreedt, is operatieve hechting noodzakelijk om de pees weer vast te maken. Na de operatie kan de patiënt vrijwel direct onder begeleiding van de fysiotherapeut beginnen met oefenen om de beweeglijkheid en de kracht in de elleboog terug te krijgen.
Personen die de bicepsspier in de toekomst zwaar gaan belasten (krachtsport atleten) of met een distale bicepsscheur, kunnen in aanmerking komen van chirurgische interventie. Een operatie kan in dat geval zorgen voor een optimale uitkomst en langdurige revalidatie van meerdere maanden. Indien de persoon voor een operatie in aanmerking komt dient deze zo snel mogelijk te gebeuren, gezien het feit dat de bicepsspier zich kan terugtrekken en er litteken weefsel kan ontstaan.
Een andere behandel optie is operatief ingrijpen. Hier wordt tijdens de operatie de pees, die al dan niet terug getrokken is, weer opnieuw vast gezet bij de onderarm. Om dit voor elkaar te krijgen wordt er vaak gebruik gemaakt van een schroef of plug. Risico’s bij de operatie zijn de kans op blijvende stijfheid, infectie en zenuwschade met tijdelijke maar ook blijvende verminderde functie en/ of gevoel van de onderarm of hand. Na de operatie volgt er een traject van fysiotherapie waarbij er eerst gefocust wordt op beweeglijkheid en dan rustig belasting opgebouwd wordt.
Historisch zijn we begonnen met 1 zeer grote anterieure incisie te maken en alzo de pees te hechten. Daar dit echter vaak gepaard ging met nervus radialis letsels is men nadien overgegaan naar een twee incisietechniek met één incisie vooraan op de arm en één achteraan op de arm. Doordat deze techniek initieel de ulna subperiostaal blootlegde, was er een groot risico tot het vastgroeien tussen de proximale radius en ulna (radio-ulnairesynostose) en was ook de nervus interosseus posterior in gevaar. Het resultaat van dit ingrijpen, hangt af van het tijdsinterval tussen het optreden van het letsel en het stellen van de diagnose, alsook van het feit of de lacertus fibrosis al dan niet intact is. Is deze gescheurd, dan is de spier proximaal gemigreerd en hoe langer dit bestaat, hoe meer fibrose en retractie van de spier aanwezig zal zijn en hoe moeilijker het is om de bicepspees op haar oorspronkelijke plaats te herstellen. Alternatief kan bestaan uit een niet-anatomisch herstel of tenodese. Hierbij wordt het uiteinde van de biceps niet op haar oorspronkelijke insertieplaats teruggebracht, doch aan de proximale ulna of aan de brachiale spier vastgehecht.
Rek- en strekoefeningen na reparatie van de distale bicepspees
Fysiotherapie en Revalidatie
De meeste personen met een bicepsscheur genezen goed met adequate fysiotherapie en zijn binnen een aantal weken terug op hun oorspronkelijke (activiteiten)niveau. De fysiotherapeut zal de oefeningen selecteren en deze duidelijk uitleggen. De oefeningen worden meestal 2-3x per dag uitgevoerd en mogen geen toename in de klachten veroorzaken.
Begin de oefening door de elleboog naast het lichaam in een hoek van 90 graden te buiten met de handpalm naar boven. Leg uw andere hand op de pols, zodat deze een lichte neerwaartse druk op aangedane arm kan uitoefenen. Houd met de aangedane arm deze druk tegen, zodat de onderarm op dezelfde positie blijft.
Sta recht op, buig en strek de arm (in de mate waarin dit pijnvrij kan) langs het lichaam. Zorg dat er niet meer dan een milde tot middelmatige stretch op de biceps komt te staan.
Start met de elleboog tegen het lichaam, met de voorarm in een hoek van 90 graden, zodat de hand naar voren wijst. Draai de handpalm naar boven en naar beneden, zover als dit mogelijk zonder pijnklachten. Zorg dat er niet meer dan een milde tot middelmatige stretch uit wordt geoefend.
Indien de fysiotherapeutische behandeling niet aanslaat kan de fysiotherapeut in overleg, uw huisarts contacteren om zo de verdere richting van de behandeling te bepalen. Dit kan verder onderzoek inhouden, zoals: Röntgenfoto’s, ultrasound, CT scans of een MRI.
tags: #distaal #biceps #letsel #behandeling