Sotalol: Gebruik, Bijwerkingen en Interacties

Sotalol is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van hartritmestoornissen. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring, wat betekent dat extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen.

De behandeling van ritmestoornissen is complex en afhankelijk van de specifieke aard van de stoornis, de prognose en de aanwezigheid van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats in de tweede- of derdelijnszorg en is meestal medicamenteus met antiaritmica. Soms komen niet-medicamenteuze behandelopties in aanmerking, zoals elektrische cardioversie, katheterablatie, een pacemaker of een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD).

Gebruik van Sotalol

Sotalol wordt bij atriumfibrilleren/-flutter niet geadviseerd voor frequentiecontrole, maar wel voor ritmecontrole. Omdat ritmecontrole geen meerwaarde heeft op overleving in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten ten gevolge van het atriumfibrilleren en ter verbetering van de kwaliteit van leven. Dit is aanvullend op trombo-embolie preventie, frequentiecontrole en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren.

Middelen die gebruikt kunnen worden voor medicamenteuze cardioversie zijn onder andere amiodaron, flecaïnide, ibutilide, propafenon en vernakalant. Als onderhoudsbehandeling voor ritmecontrole komen onder andere amiodaron, flecaïnide, propafenon en sotalol in aanmerking. Zie ook de NVVC-richtlijn Atriumfibrilleren.

Dosering van Sotalol

De dosering van sotalol is afhankelijk van de indicatie en de nierfunctie van de patiënt.

• Oraal bij volwassenen: De begindosering is 80 mg éénmaal per dag of verdeeld over twee giften met een interval van ongeveer 12 uur. Vervolgens wordt de dosering geleidelijk verhoogd met intervallen van 2-3 dagen om 'steady-state'-spiegels te krijgen en het QT-interval te controleren, tot maximaal 160-320 mg per dag verdeeld over twee giften.
• Intraveneus bij acute ventriculaire aritmieën: 20-120 mg of 0,5-1,5 mg/kg lichaamsgewicht, toegediend in 10 minuten.
• Profylaxe van supraventriculaire tachycardie: Streefdosering is 320 mg verdeeld over twee giften.
• Profylaxe na hartchirurgie: Tot 240 mg per dag verdeeld over twee giften met een interval van ongeveer 12 uur.
• Bij zwangerschap (offlabel): Behandel de zwangere met 160-320 mg per dag in 2-3 doses. Dagdoseringen < 240 mg/dag in 2 doses en ≥ 240 mg/dag bij voorkeur in 3 doses toedienen. Evalueer het effect elke 3 dagen en titreer tot het gewenste effect is bereikt, tot maximaal 400 mg/dag. Schakel bij onvoldoende effect van de maximale dosering over op een ander middel.

Aanpassing van de dosering bij verminderde nierfunctie

Bij verminderde nierfunctie neemt de renale eliminatie van sotalol af, waardoor de halfwaardetijd verlengd is en de plasmaspiegel stijgt, met een verhoogd risico op bijwerkingen.

• Creatinineklaring 30-50 ml/min: De plasmaspiegel stijgt, risico op bijwerkingen is verhoogd.
• Creatinineklaring 10-30 ml/min: De plasmaspiegel stijgt, risico op bijwerkingen is verhoogd.
• Creatinineklaring kleiner of gelijk aan 10 ml/min: Aanpassing van de dosering of therapie is nodig; een algemeen advies kan niet worden gegeven. Mogelijk kan een actie worden afgeleid uit het advies bij Clcr > 10 ml/min.

Sotalol wordt verwijderd door hemodialyse. Het is onbekend of sotalol wordt verwijderd door peritoneale dialyse.

Bijwerkingen van Sotalol

Sotalol kan diverse bijwerkingen veroorzaken. De frequentie van deze bijwerkingen kan variëren.

Vaak voorkomende bijwerkingen (1-10%):

• Depressie, slaapstoornissen, stemmingswisselingen, angst, verwardheid
• Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn, paresthesie, smaakstoornissen
• Visusstoornissen, gehoorstoornissen
• Bradycardie, pijn op de borst, hartkloppingen, oedeem, ECG-afwijkingen (zoals Torsade de pointes, QT-verlenging, AV-geleidingsstoornis, verbreding van het QRS-complex), ventriculaire tachycardie, exacerbatie van angina pectoris, proaritmie, (pre)syncope, hartfalen
• Bronchoconstrictie, dyspneu
• Hypotensie, koude ledematen, verergering van perifeer arterieel vaatlijden
• Eosinofilie, leukopenie
• Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, flatulentie
• Droge mond
• Huiduitslag, jeuk, fotosensibilisatie
• Spierspasmen, artralgie, myalgie
• Seksuele disfunctie, erectiestoornis
• Koorts, vermoeidheid, asthenie

Verder gemelde bijwerkingen:

• Hypoglykemie, afname HDL-cholesterol, toename totaal cholesterol en triglyceriden in bloed
• Trombocytopenie
• Hartstilstand
• Hallucinaties, abnormale dromen
• Wazig zicht, (kerato-)conjunctivitis, droge ogen (vooral bij contactlenzen)
• Alopecia, hyperhidrose
• Verergering van psoriasis

Belangrijke Interacties met Andere Medicijnen

Combinatie met bepaalde medicijnen kan leiden tot verhoogde risico's op bijwerkingen of verminderde effectiviteit van sotalol.

Gecontra-indiceerde combinaties:

• Middelen die 'torsade de pointes' kunnen veroorzaken: klasse Ia- en klasse III-anti-aritmica (zoals kinidine, disopyramide, procaïnamide, flecaïnide, amiodaron, ibutilide), verschillende antipsychotica (chloorpromazine, levomepromazine, sulpiride, pimozide, haloperidol, droperidol) en andere geneesmiddelen (domperidon, erytromycine i.v., mizolastine, moxifloxacine, vandetanib).

Te vermijden combinaties:

• Pentamidine, methadon of een fluorchinolon: verhoogt de kans op ventriculaire aritmieën.
• Calciumantagonisten die voornamelijk een negatief-inotroop, -chronotroop en -dromotroop effect uitoefenen (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem): risico op hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel.

Combinaties waarbij voorzichtigheid geboden is en monitoring vereist is:

• Andere negatief-chronotrope stoffen (bv. clonidine, methyldopa, digoxine, klasse Ic-anti-aritmica, mefloquine, rivastigmine, galantamine, neostigmine, pyridostigmine, pilocarpine, andere β-blokkers): groter risico op ventriculaire aritmieën (in het bijzonder 'torsades'). Klinische en ECG-monitoring zijn vereist.
• Propafenon: klinische en ECG-monitoring vereist vanwege remming van de compensatoire sympathische mechanismen.
• Middelen die de kaliumspiegel verlagen (laxantia, kaliumuitdrijvende diuretica zoals thiazide-diuretica, systemische glucocorticoïden, tetracosactide, amfotericine B i.v.): meer kans op ventriculaire aritmieën. Klinische -, elektrolyten- en ECG-monitoring uitvoeren en elke daling van de kaliumspiegel corrigeren voordat sotalol wordt toegediend.
• Protonpompremmer: kan hypomagnesiëmie optreden waardoor het risico op 'torsade de pointes' toeneemt. Corrigeer een eventuele hypomagnesiëmie voor toediening van sotalol.
• Inhalatie-anesthetica: kunnen het negatief-inotroop effect van β-blokkers versterken.
• Diabetesmedicatie (insuline of orale bloedglucoseverlagende middelen): β-blokkers kunnen de symptomen van een acute hypoglykemie maskeren en het herstel vertragen. Kan hyperglykemie veroorzaken. Dosering eventueel aanpassen op geleide van de bloedglucosespiegel.
• Middelen die het antihypertensief effect verhogen (baclofen, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, amifostine, opioïden, dipyridamol i.v.).
• Lidocaïne: klinische en ECG-monitoring vereist vanwege een verminderde lidocaïne-klaring.
• NSAID's: kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.
• Calciumantagonisten (dihydropyridinen): versterking van het negatief inotrope effect van sotalol.
• β2-agonist: kan nodig zijn de dosering van de β2-agonist te verhogen.
• Noradrenaline of MAO-remmers: ernstige hypertensie mogelijk.

Speciale Voorzorgsmaatregelen en Waarschuwingen

Zwangerschap en Borstvoeding

Sotalol passeert de placenta en gaat over in de moedermelk in relatief grote hoeveelheden.

• Teratogenese: Bij de mens onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
• Farmacologisch effect: Remming van foetale autonome reflexen, contractie van de uterus, verminderde uterus- en placentadoorbloeding mogelijk leidend tot vroeggeboorte of intra-uteriene vruchtdood. Bij gebruik tijdens zwangerschap en partus kunnen bij foetus en neonaat onder andere nog optreden: hypoglykemie, hypotensie en bradycardie. Door vermindering van compensatoire cardiovasculaire reacties kan hartfalen optreden.
• Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het pasgeboren kind gedurende 48-72 uur na de geboorte nauwkeurig controleren. Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden vanwege mogelijke hypoglykemie, hypotensie en bradycardie bij de zuigeling.

Controle en Monitoring

Vóór het begin van de behandeling en vóór verandering van de dosering wordt ECG-controle met meting van het gecorrigeerde QT-interval, bepaling van de nierfunctie en elektrolytbalans aanbevolen. Eventuele hypokaliëmie of hypomagnesiëmie eerst corrigeren.

Klinische instelling bij gebruik van tabletten is nodig bij aanhoudende ventriculaire tachyaritmieën en bij dosisverhoging. Gedurende de behandeling de patiënt regelmatig monitoren en ECG-controle uitvoeren. Heroverweeg de behandeling als de ECG-parameters gaan afwijken (bv. ≥ 25% verlenging van het QRS- of QT-interval, ≥ 50% verlenging van het PQ-interval of bij QTc-interval > 480 ms) of bij verergering van de aritmieën.

Vermijd excessieve verlenging van het QT-interval (> 550 ms); dit kan een teken van toxiciteit zijn. De kans op ernstige pro-aritmie ('torsade de pointes' of hernieuwd aanhoudend VT/VF) is bij doses tot 320 mg kleiner dan 2%; bij hogere doses is die kans meer dan verdubbeld. Geleidelijk verhogen van de dosering verlaagt het risico op pro-aritmie.

'Torsade de pointes' komt meestal binnen 7 dagen na aanvang van de therapie of dosisverhoging naar voren, maar kan ook optreden na een langere periode van behandeling. Vrouwen hebben meer kans op 'torsade de pointes'.

Andere Waarschuwingen

• Linkerventrikeldisfunctie: Beginnen met een lagere dosering en deze voorzichtig verhogen. Bij een linkerventrikelejectiefractie ≤ 40% zonder ernstige ventriculaire aritmieën het gebruik vermijden.
• Hartfalen: Kan de myocardiale contractiliteit verder doen afnemen en een plotselinge decompensatie van ernstige hartinsufficiëntie veroorzaken.
• AV-blok: Voorzichtig toepassen bij eerstegraads AV-blok. Bij 'ernstiger' bradycardie (< 50 slagen/min) de toediening staken.
• Obstructieve aandoeningen van de luchtwegen: Uitsluitend toepassen onder adequaat toezicht. Overweeg de β-blokker te staken bij een verhoging van de luchtwegweerstand. Kan de benauwdheid verergeren; indien een acute astma-aanval optreedt het gebruik eventueel staken.
• Diabetes en Thyreotoxicose: β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van thyrotoxicose en van hypoglykemie maskeren, terwijl herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd.
• Anesthesie: Bij continuering van toediening van een β-blokker tijdens algehele anesthesie rekening houden met een veranderde hemodynamische respons op stress. Indien noodzakelijk sotalol te staken voor de operatie, de dosering stapsgewijs afbouwen, minimaal 48 uur voor de operatie afgerond.
• Overgevoeligheidsreacties: Vooral niet-selectieve β-blokkers kunnen de gevoeligheid voor allergenen en de ernst van anafylactoïde reacties doen toenemen.
• Psoriasis, perifere circulatiestoornissen of Prinzmetal-angina-pectoris: Terughoudend zijn met β-blokkers vanwege kans op verergering van de klachten.
• Beëindiging van de behandeling: Beëindiging - ook tijdelijk - van een behandeling met β-blokkers dient, zo mogelijk, geleidelijk plaats te vinden gedurende 1-2 weken, in ieder geval bij patiënten met ischemische hartziekten. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën, myocardinfarct en plotselinge dood of kan een latente coronaire hartziekte tot uiting laten komen.
• Laboratoriumonderzoek: Bij de fotometrische bepaling van metanefrine in de urine kan de uitkomst verstoord zijn.

Farmacologische Eigenschappen

Sotalol is een niet-selectieve hydrofiele β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA). Daarnaast heeft het klasse III-anti-aritmische eigenschappen (verlenging van de duur van de cardiale actiepotentiaal). Sotalol is een racemisch mengsel van D- en L-sotalol. D- en L-sotalol hebben beiden klasse III-anti-aritmische eigenschappen. De β-blokkerende eigenschappen worden veroorzaakt door L-sotalol.

Sotalol vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik nemen af. Tevens wordt de AV-geleiding vertraagd en treedt een antihypertensief effect op.

Farmacokinetiek

• Absorptie: > 90%; door inname met voedsel verminderd met ca. 20%.
• Tmax: 2½-4 uur.
• Distributie: 1,2-2,4 l/kg.
• Metabolisme: niet.
• Eliminatie: via de nieren 80-90% onveranderd, de rest via de lever. Hemodialyse zorgt voor een aanzienlijke verlaging van de plasmaspiegel.
• Halfwaardetijd: 10-20 uur, bij verminderde nierfunctie langer: bij creatinineklaring 30-80 ml/min, 25 uur; creatinineklaring 10-30 ml/min, 65 uur; creatinineklaring...

tags: #l #arginine #met #sotalol