Perindopril: Een Uitgebreide Gids voor Gebruik en Bijwerkingen

Angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, waaronder perindopril, spelen een cruciale rol in de behandeling van hypertensie en hart- en vaatziekten. Deze medicijnen verlagen effectief de bloeddruk en verminderen het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. De keuze voor een specifieke ACE-remmer en de dosering ervan hangen af van comorbiditeit en individuele patiëntkenmerken. Indien een middel onvoldoende effectief is bij een standaarddosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep vaak effectiever dan het verhogen van de dosering, en beperkt dit tevens het risico op dosisafhankelijke bijwerkingen.

Bij chronisch hartfalen met matige of verminderde ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) wordt gestart met een lisdiureticum bij tekenen van overvulling, aangevuld met een ACE-remmer (of een alternatieve Angiotensine Receptor Blocker - ARB) en een SGLT2-remmer. Een selectieve bètablokker wordt toegevoegd wanneer de patiënt klinisch stabiel is, zonder tekenen van overvulling. Bij aanhoudende klachten, ondanks adequate instelling, kan een aldosteronantagonist worden overwogen.

Farmacologie van Perindopril

De werkzame metaboliet van perindopril, perindoprilaat, remt het angiotensine converterend enzym (ACE). Dit enzym is verantwoordelijk voor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II en de afbraak van bradykinine, een vaatverwijdende stof. Door deze remming neemt de plasmarenine-activiteit toe en daalt de aldosteronsecretie. Dit resulteert in perifere vaatverwijding, waardoor de voor- en nabelasting van het hart afnemen en de bloeddruk daalt.

De bloeddrukverlagende werking van perindopril is maximaal 65-70%, en wordt enigszins verminderd door voedselinname. Na absorptie wordt perindopril voor ongeveer 27% gehydrolyseerd tot de actieve metaboliet perindoprilaat. De absorptie en omzetting kunnen beïnvloed worden door de inname met voedsel.

Perindopril wordt na ongeveer 1 uur geabsorbeerd, terwijl de piekconcentratie van de actieve metaboliet perindoprilaat na 3-4 uur wordt bereikt. Het distributievolume bedraagt 0,2 l/kg. Perindopril wordt gemetaboliseerd tot één actieve (perindoprilaat) en vijf inactieve metabolieten. De eliminatie vindt voornamelijk plaats via de nieren in de vorm van perindoprilaat. Perindoprilaat kan door hemodialyse uit het bloed worden verwijderd. De terminale halfwaardetijd van de ongebonden fractie perindoprilaat is ongeveer 17 uur, wat kan toenemen bij ouderen en patiënten met hart- of nierinsufficiëntie. De dissociatie van de binding aan ACE resulteert in een effectieve eliminatietijd van 25 tot 40 uur.

Dosering en Gebruik

De begindosering van perindopril varieert afhankelijk van de specifieke formulering. Voor 'erbumine' is de begindosering 2 mg 's ochtends, met een mogelijke verhoging tot 4 mg eenmaal daags na minimaal twee weken. Voor 'arginine' en 'tosilaat' wordt gestart met 2,5 mg 's ochtends gedurende de eerste week, gevolgd door 5 mg eenmaal daags gedurende de tweede week.

Dosering bij Nierfunctiestoornissen

Bij een verminderde nierfunctie wordt de dosering aangepast:

• Creatinineklaring ≥ 60 ml/min: 5 mg per dag voor 'arginine'/'tosilaat', 4 mg per dag voor 'erbumine'.
• Creatinineklaring 30-60 ml/min: 2,5 mg per dag voor 'arginine'/'tosilaat', 2 mg per dag voor 'erbumine'.
• Creatinineklaring 15-30 ml/min: 2,5 mg om de dag voor 'arginine'/'tosilaat', 2 mg om de dag voor 'erbumine'.
• Dialysepatiënten: 2,5 mg op de dialysedag (na de dialyse) voor 'arginine'/'tosilaat', 2 mg op de dialysedag (na de dialyse) voor 'erbumine'.

Mogelijke Bijwerkingen

Perindopril kan, net als andere ACE-remmers, diverse bijwerkingen veroorzaken. Deze variëren in frequentie en ernst.

Vaak voorkomende bijwerkingen (1-10%):

• Hypotensie (lage bloeddruk)
• Hoest, dyspneu (kortademigheid)
• Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, paresthesie (tintelingen), visuele stoornissen, tinnitus (oorsuizen)
• Maag-darmstoornissen (braken, misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, smaakstoornissen)
• Huiduitslag, jeuk
• Asthenie (zwakte), spierkramp

Soms voorkomende bijwerkingen (0,1-1%):

• Palpitaties, tachycardie (snelle hartslag)
• Bronchospasmen (vernauwing van de luchtwegen)
• Angio-oedeem (zwelling) van het gelaat, extremiteiten, lippen, slijmvliezen, tong, glottis en larynx
• Gemoeds- en slaapstoornissen, depressie
• Slaperigheid, syncope (flauwvallen)
• Vasculitis (ontsteking van bloedvaten)
• Droge mond
• Urticaria (netelroos), fotosensibilisatie, pemfigoïd (huidaandoening)
• Hyperhidrose (overmatig zweten)
• Nierinsufficiëntie
• Erectiestoornis
• Artralgie (gewrichtspijn), myalgie (spierpijn)
• Pijn op de borst, perifeer oedeem (vochtophoping in ledematen), koorts, malaise (algeheel onwelzijn)
• Hypoglykemie (lage bloedsuiker), hyperkaliëmie (hoge kaliumspiegel, omkeerbaar na stoppen), hyponatriëmie (lage natriumspiegel)
• Stijging van de bloedureum- en creatininewaarde
• Eosinofilie (verhoogd aantal eosinofielen)

Zelden voorkomende bijwerkingen (0,01-0,1%):

• Verergering van psoriasis
• Anurie/oligurie (afwezigheid/weinig urineproductie), acuut nierfalen
• Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH)
• (Overmatig) blozen
• Stijging van de bloedbilirubine- en leverenzymwaarden

Zeer zelden voorkomende bijwerkingen (< 0,01%):

• Verwardheid
• Aritmie (hartritmestoornis), angina pectoris, myocardinfarct (hartinfarct), beroerte (eventueel secundair door overmatige hypotensie bij risicopatiënten)
• Eosinofiele pneumonie, rinitis (neusverkoudheid)
• Pancreatitis, cytolytische of cholestatische hepatitis (leverontsteking)
• Erythema multiforme (huidreactie)
• Daling van het hemoglobine en hematocriet, trombocytopenie (lage bloedplaatjes), leukopenie/neutropenie (lage witte bloedcellen), agranulocytose, pancytopenie (tekort aan alle bloedcellen)
• Hemolytische anemie (afbraak van rode bloedcellen) bij G-6PDH-deficiëntie

Verder gemeld:

• Fenomeen van Raynaud (doorbloedingsstoornis van de vingers en tenen)

Bij optreden van angio-oedeem is het essentieel de toediening onmiddellijk te staken. Indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft, bestaat het risico op luchtwegobstructie. In dergelijke gevallen dient zo snel mogelijk adrenaline intramusculair te worden toegediend en/of maatregelen te worden genomen om de luchtweg open te houden. Ook bij een zwelling van alleen de tong, zonder ademnood, is langdurige observatie aangewezen, aangezien antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende zijn.

Bij abdominale pijn moet rekening worden gehouden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem. Bij ontwikkeling van icterus (geelzucht) of stijging van leverenzymwaarden moet de behandeling worden gestaakt.

Vanwege het risico op neutropenie wordt patiënten geadviseerd om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Extra voorzichtigheid is geboden bij patiënten met collageen-vaatziekten of bij gelijktijdige behandeling met immunosuppressiva of allopurinol, met name bij een verminderde nierfunctie. Bij deze patiënten dient het bloedbeeld, met name het aantal leukocyten, regelmatig te worden gecontroleerd.

Interacties met Andere Medicijnen

Perindopril kan interacties aangaan met diverse andere medicijnen, wat kan leiden tot versterkte of verminderde effecten, of tot een verhoogd risico op bijwerkingen.

• Sacubitril: Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege een verhoogde kans op angio-oedeem door gelijktijdige remming van neprilysine en ACE. Sacubitril/valsartan mag minimaal 36 uur na de laatste dosis van een ACE-remmer worden gestart, en omgekeerd.
• ARB's: Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een ARB verhoogt het risico op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie. Een dubbele blokkade mag alleen onder supervisie van een medisch specialist worden toegepast bij specifieke patiënten (zonder diabetische nefropathie) met regelmatige controle van nierfunctie, bloeddruk en elektrolyten.
• Aliskiren: Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien toch toegepast, zijn periodieke controles van nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
• Diuretica: Bij toevoeging aan een bestaande diuretische therapie kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.
• Andere bloeddrukverlagende middelen: Combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, nitraten, andere vasodilatatoren of baclofen kan de bloeddruk sterker doen dalen.
• Kaliumzouten en kaliumsparende diuretica: Deze middelen, evenals heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine), kunnen het effect op het serumkaliumgehalte versterken en tot hyperkaliëmie leiden. Bij combinatie met kaliumsparende diuretica wordt wekelijkse controle van serumkalium en creatinine in de eerste maand aanbevolen, daarna maandelijks.
• NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag): Kan de werking van ACE-remmers verminderen. Vooral bij gestoorde nierfunctie of volumedepletie kan de nierfunctie verder achteruitgaan en is er meer kans op hyperkaliëmie.
• Lithium: ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen. Bij noodzakelijke combinatie dient de lithiumspiegel zorgvuldig te worden gecontroleerd.
• Bloedglucoseverlagende middelen: Combinatie met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot verhoogde bloedglucoseverlaging met risico op hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.
• Geneesmiddelen die het bloedbeeld beïnvloeden: Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
• Antacida: Kunnen de biologische beschikbaarheid van perindopril verminderen.

Zwangerschap en Borstvoeding

Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester. Echter, gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk voor de foetus, met risico op longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit, zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie.

Advies: Gebruik van perindopril wordt ontraden tijdens het 1e trimester en is gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester. Bij kinderwens en zwangerschap dient te worden ingesteld op een alternatieve therapie. Patiënten moeten hierop worden gewezen aan het begin van de behandeling. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, dient een echoscopie van de nieren en schedel van de foetus te worden verricht.

Specifieke Waarschuwingen en Voorzorgen

Ernstig hartfalen en risicopatiënten: Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en wanneer een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is (bv. bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen).

Andere cardiale aandoeningen: Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie.

Diuretische therapie: Om het risico op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, dient een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2-3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer te worden gestaakt. Bij hartfalen wordt de startdosering van perindopril verlaagd omdat staken van de diuretische therapie onwenselijk is.

Nierfunctie: Bij een verminderde nierfunctie dient deze te worden gecontroleerd en de dosering verlaagd en/of de toedieningsfrequentie verminderd. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier (zoals na een niertransplantatie), moet rekening worden gehouden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie. Klinische instelling op ACE-remmers is dan noodzakelijk. Er is geen ervaring met het gebruik van perindopril kort na een niertransplantatie.

Anesthesie en chirurgie: Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Ischemisch vaatlijden: Bij stabiel coronair vaatlijden dient bij optreden van instabiele angina pectoris gedurende de eerste maand van de behandeling de behandeling alleen te worden voortgezet na een zorgvuldige afweging van voordeel en risico.

Hyperkaliëmie: Er is een verhoogde kans op hyperkaliëmie bij ouderen (> 70 jaar), diabetes mellitus, gestoorde nierfunctie of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, hypo-aldosteronisme en bij celafbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Overgevoeligheid: Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van perindopril gecontra-indiceerd vanwege het risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties. Dit kan worden vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór elke aferese of door te dialyseren met een ander membraan. Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven; voorzichtigheid met ACE-remmers is geboden. Dit kan eveneens worden vermeden door tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Extracorporale behandelingen: Contact van bloed met negatief geladen oppervlakken tijdens extracorporale behandelingen kan leiden tot overgevoeligheid voor ACE-remmers.

Kinderen: Niet toepassen bij kinderen jonger dan 18 jaar wegens onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid.

Primair hyperaldosteronisme: Perindopril is niet effectief bij primair hyperaldosteronisme.

Patiëntervaringen

Sommige patiënten melden positieve ervaringen met perindopril, waarbij de bloeddruk al snel na inname daalt. Er zijn echter ook meldingen van verhoogde irritatie en een korter lontje. Het is belangrijk op te merken dat de reviews op de productpagina door gebruikers zijn gegenereerd en aangepast om te voldoen aan de standaarden voor medicijnrecensies. Voor het delen van ervaringen is geen medische kennis vereist.

Vind een apotheek voor meer informatie over uw medicijnen en persoonlijk advies.

tags: #arginine #functie #coversyl