Een ruptuur van de distale bicepspees wordt vooral gezien bij sporten als gewichtheffen, body building en sommige contactsporten. Meestal betreft het een man van middelbare leeftijd. Distale bicepspeesruptuur komt vooral voor bij mannen van middelbare leeftijd. Het risico op een distale bicepspeesruptuur is hoger als iemand rookt of anabole steroïden gebruikt. Roken vertraagt de genezing van de wond en het bot. Het gebruik van sommige medicijnen (zoals corticoïden) kan de kwaliteit van de pees verminderen, waardoor deze eerder kan scheuren. Ook roken is een risico. Een opvallend kenmerk is dat rokers een zeven keer grotere kans hebben op een volledige bicepspeesruptuur, en dat deze vaker voorkomt bij mannen tussen de 40 en 60 jaar. Tendinopathische beelden van de distale bicepspees zijn oorzakelijk voor deze bevindingen.
Het traumamechanisme is een plotse excentrische (extenderende) kracht op de geflecteerde elleboog, waarna de patiënt een knap voelt en een hematoom + popeye sign ontwikkeld. De gedachte dat een distale bicepspees volledig scheurt door een excessieve excentrische load dateert uit 1941 en was gebaseerd op de klinische ervaring van specialisten. Een nieuwe oorzaak werd door Jukes 2022 beschreven als een sterke isometrische weerstand tegen flexie waarbij de elleboog in extensie en supinatie stand staat. Een acute distale bicepspeesruptuur kan ontstaan als iemand een zwakke pees heeft of bij een plotselinge buiging van de elleboog tegen weerstand. Bijvoorbeeld bij gewichtheffen of bij plotseling kracht zetten. Soms kan een biceps scheur ontstaan door een gradueel trauma, zoals herhaalde of langdurige activiteiten die de bicepspees veel belasten. Dit kan de bicepspees verzwakken, waardoor deze gevoeliger wordt voor een complete scheur. Bicepspeesscheuren komen relatief vaak voor bij gewichtheffen of sporten die veel kracht vragen van de armen en biceps.
Diagnostiek van een Bicepspeesruptuur
In de anamnese aandacht voor risicofactoren op het ontwikkelen van een distale bicepspeesruptuur zoals roken en het gebruik van (anabole) steroïden. Bij lichamelijk onderzoek is er typisch sprake van een hematoom en popeye sign. Bij een bicepspeesruptuur voelt u direct pijn en heeft u minder kracht in de arm. Vaak kunt u uw elleboog niet goed buigen. U kunt uw handpalm niet naar boven draaien. Ook kunt u soms een grote spierbal op uw arm zien. Dit heet ook wel: Popeye sign. De bicepsspier lijkt plotseling dikker alsof men aan krachttraining heeft gedaan (Popeye arm). Soms voelt u een plotse, kortdurende scherpe pijn voor aan de elleboog, gevolgd door een minder sterke doffe pijn. Het stellen van de diagnose kan lastig zijn. Bij twijfel kan middels een echo of MRI de diagnose bevestigd worden, en de mate van retractie van de pees bepaald worden. De hook test is het meest betrouwbaar in het aantonen én uitsluiten van een (partiële) ruptuur. Hierbij wordt de elleboog 90 graden geflecteerd en in volledige supinatie gehouden. De onderzoeker kan dan van lateraal de bicepspees 1) aanhaken zonder pijn als deze intact is, 2) indien de pees partieel aangedaan is doet aanhaken pijn, en 3) de pees is niet aan te haken bij een volledige ruptuur. De zogenaamde hook test is een belangrijke klinische test om een gedeeltelijke of volledige bicepspeesruptuur te bevestigen. O’Driscoll et al. (2007) beschrijven hoe je met de wijsvinger de laterale zijde van de bicepspees ‘haakt’ terwijl de arm in een horizontale abductie en 90 graden elleboog flexie met de onderarm in supinatie staat. Bij een intacte bicepspees kan de wijsvinger 1 cm achter en onder de pees geplaatst worden. Andere diagnostische testen, zoals de squeeze test en de biceps crease interval test (BCI), kunnen het vermoeden verder bevestigen. Recent onderzoek van Zwerus (2022) laat zien dat bij een acuut trauma moment de hook test en BCI test voor 71% specifiek en 100% sensitief zijn. Patiënten ervaren vaak een “ploppend” gevoel, gevolgd door een zichtbare blauwe plek aan de voorzijde van de arm. Bij onderzoek kunnen we de zogenaamde ‘reverse popeye sign’ opmerken. Dit duidt op een volledige ruptuur en is alleen zichtbaar wanneer ook de lacertus fibrosis gescheurd is. Patiënten ervaren daarnaast lokale gevoeligheid ter hoogte van de aanhechting van de biceps en krachtverlies in flexie en supinatie. Meestal is een anamnese (het typische verhaal dat de patiënt vertelt over zijn klacht) in combinatie met een klinisch onderzoek door de fysiotherapeut voldoende om tot de diagnose te komen. Verder onderzoek zoals een MRI-scan, RX-scan of echografie kunnen in zeldzame gevallen bijdragen aan het bevestigen van de diagnose en het uitsluiten van andere letsels.
Behandeling van een Distale Bicepspeesruptuur
Een conservatief beleid wordt alleen aanbevolen bij oudere mensen, die weinig functionele eisen meer stellen aan de elleboogfunctie. Een conservatieve benadering resulteert in een krachtsvermindering van ongeveer 30% in flexie en 40% in supinatie (Caekebeke, 2021). Hierbij wordt de arm tijdelijk geïmmobiliseerd. Wanneer men een conservatief beleid hanteert, wordt samen met de fysiotherapeut een behandelplan opgesteld. De meeste personen met een bicepsscheur genezen goed met adequate fysiotherapie en zijn binnen een aantal weken terug op hun oorspronkelijke (activiteiten)niveau. Aangezien een gescheurde bicepspees niet zelfstandig geneest, kan er een (minimale) zwakte blijven bestaan.
Een operatieve reconstructie wordt aanbevolen voor alle sporters. Behandeling bij sporters is altijd operatief. Personen met een distale bicepspeesruptuur worden meestal geopereerd. Bij een volledige scheur is een operatie nodig waarbij de pees wordt hersteld. Hoe sneller deze operatie plaatsvindt, hoe beter. Dan is het in de meeste gevallen mogelijk om de aanhechting van de pees direct te herstellen. Als u langer wacht, of als de scheur pas later wordt herkend, is het soms nodig om de pees aan te passen of te verlengen. Tijdens een operatie wordt de afgescheurde pees weer teruggezet op de tuberositas radii. Dit kan door middel van A) botankers, B) bottunnels, C) interferentieschroeven, D) corticale buttons. In biomechanische studies zijn corticale buttons het sterkste. De bottunnels laten in klinische studies het minste complicaties zien. De arts zet de bicepspees tijdens de operatie weer vast aan de onderarm. De arts maakt tijdens de operatie een snee in uw onderarm bij uw elleboog. De arts zet de bicepspees vast met botankers en buttons. De arts maakt tijdens de operatie een röntgenfoto om te kijken of de botankers en buttons op de juiste plek zitten.
Nabehandeling en Sporthervatting
Veel orthopedisch chirurgen geven patiënten de eerste 2 weken na operatie een gips ter protectie van de wond en de reconstructie. Recente literatuur laat echter zien dat direct beginnen met oefenen niet tot meer complicaties leidt. Na de operatie krijgt u gips of een brace. Een normale gang van zaken kenmerkt zich via de fasen van weefselherstel waarbij de opbouw van (lokale) belastbaarheid gebeurt op basis van reactiviteit. Vergeet daarbij niet keten- en hulpvraag gericht te trainen. Bij een operatieve ingreep is tijd een belangrijke factor. Amarasooriya et al. (2020) wijzen erop dat een operatie binnen zes weken na de ruptuur het risico op complicaties verlaagt. Na een succesvolle biceps repair blijkt uit recent onderzoek dat vroege mobilisatie veilig en effectief is. Het is wel van belang om altijd in overleg met de specialist te werken en te zorgen voor mobilisatie binnen de veilige ROM-zones die door de specialist zijn vastgesteld. Mobilisatie vindt plaats volgens het OHMP, waarbij volledige flexie, pronatie en supinatie mogelijk zijn. De extensie wordt aangepast aan de veilige ROM-zone aangegeven door de specialist. Soms schrijft de specialist een scharnierbrace voor die al de extensie eindgrens bepaalt. Fase 2 (week 2-10): Mobilisaties worden volgens het OHMP voortgezet. Het doel is om de range of motion na zes weken op 90% van de niet-geopereerde zijde te brengen. Vanaf week 6 kan dynamische biceps weerstandstraining beginnen, met een lage intensiteit (lager dan 10 kg). Het is belangrijk om zowel lokaal als in keten te trainen. Fase 3 (> week 10): De belastbaarheid wordt verder opgebouwd, met meer dan 50% van de maximale vrijwillige contractie (MVC). In deze fase kunnen functionele en sportspecifieke oefeningen worden geïntroduceerd. Over het algemeen ziet een rehabilitatie protocol er als volgt uit: Week 1-6: direct actief oefenen range of motion. Week 6-12: kracht op gaan bouwen. Week > 12: sporthervatting. Twee weken na de operatie wordt de gipsspalk vervangen door een afneembare brace welke nog eens vier weken lang wordt gebruikt tussen het oefenen door en gedurende de nacht. Uw arm is sterk genoeg om te oefenen, maar u mag uw arm niet te veel belasten. Dit betekent dat u uw arm mag buigen en strekken, maar niet met gewichten mag oefenen. Een fysiotherapeut helpt u daarbij. Oefenen is belangrijk om uw elleboog weer goed te kunnen gebruiken. De pees groeit langzaam weer vast aan het bot. Zorg dus dat u niet te veel beweegt. 3 maanden na uw operatie mag u weer beginnen met sporttraining. Overleg dit met uw fysiotherapeut. 4 tot 6 maanden na de operatie mag u weer sporten.
Mogelijke complicaties zijn (tijdelijke) zenuwletsels. Deze veroorzaken tintelingen, een doof gevoel en krachtsvermindering in de onderarm en hand. Ook is botvorming mogelijk in de spieren aan de voorzijde van de elleboog. Dit komt echter zelden voor. Daarnaast kan de pees opnieuw loslaten of scheuren. Ook dit gebeurt zeer zelden. Soms krijgt iemand tintelingen, een doof gevoel of minder kracht in de arm en hand na de operatie. Dit kan komen doordat tijdens de operatie een zenuw beschadigd is. Meestal gaat dit vanzelf over. Heel soms komt het voor dat er extra bot groeit tussen de 2 botten van de onderarm.
Rek- en strekoefeningen na reparatie van de distale bicepspees
Het R.I.C.E principe is effectief in de startfase van de aandoening (de eerste 72 uur) of wanneer er inflammatoire tekens aanwezig zijn. Dit principe staat voor Relatieve rust, Ijs/koelen, Compressie/druk, Elevatie/hoogstand van de arm. Manuele 'hands-on' fysiotherapeutische behandelingen zoals massage, gewrichtsmobilisatie, dry needling, stretching, easytaping, medical taping en elektrotherapie, kunnen bijdragen aan het vergroten van de bewegingsbaan en functie.
De meeste personen die de bicepsspier in de toekomst zwaar gaan belasten (krachtsport atleten) of met een distale bicepspeesruptuur, kunnen in aanmerking komen van chirurgische interventie. Een operatie kan in dat geval zorgen voor een optimale uitkomst en langdurige revalidatie van meerdere maanden. Indien de persoon voor een operatie in aanmerking komt dient deze zo snel mogelijk te gebeuren, gezien het feit dat de bicepsspier zich kan terugtrekken en er litteken weefsel kan ontstaan.