Het Cerebraal Creatine Deficiëntie Syndroom (CCDS) is een zeldzame, aangeboren aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan creatine in de hersenen. Deficiëntie betekent een tekort hebben aan. Kinderen met dit syndroom hebben een tekort aan de stof creatine. Ook wordt gesproken van het Cerebraal creatine deficiëntie syndroom. Cerebraal betekent hersenen. Kinderen met deze aandoening hebben een tekort aan creatine in de hersenen.
Er bestaan verschillende fouten in het DNA die allemaal in staat zijn om een creatine deficiëntie syndroom te veroorzaken. Elke fout in het DNA heeft een eigen type nummer gekregen. Het creatine deficiëntie syndroom is een zeldzaam voorkomende aandoening. Het is niet goed bekend hoe vaak deze aandoening voorkomt bij kinderen. De aandoening is sinds 2010 bekend als aandoening. Waarschijnlijk is bij een deel van de kinderen die het creatine deficiëntie syndroom heeft, de juiste diagnose nog niet gesteld, omdat de aandoening nog niet herkend is.
Het creatine deficiëntie syndroom is aangeboren en al voor de geboorte aanwezig. Dat wil niet zeggen dat deze kinderen al vanaf de geboorte klachten hebben. Deze aandoening kan zowel bij jongens als bij meisjes voorkomen.
Genetische Oorzaken van Creatine Deficiëntie
Inmiddels zijn er drie fouten in het DNA bekend die allemaal in staat zijn om het creatine deficiëntie syndroom te veroorzaken. Bij type 1 is er sprake van een zogenaamde X-gebonden recessieve fout. Dit houdt in dat een kind pas klachten krijgt wanneer alle X-chromosomen die een kind heeft deze fout bevatten. Dit verklaart ook waarom voornamelijk jongens dit type 1 syndroom krijgen. Wanneer het ene X-chromosoom die een jongen heeft een fout bevat dan krijgt deze jongen klachten van dit syndroom.
Het creatine deficiëntie syndroom erft meestal op autosomaal recessieve manier over. Dat houdt in dat een kind pas klachten krijgt wanneer op twee chromosomen op dezelfde plek een fout in het erfelijk materiaal aanwezig is. Bij type 2 en type 3 zijn de ouders vaak drager van een fout in het erfelijk materiaal op een van de twee chromosomen 15 of 19 die zij hebben. Zij hebben zelf geen klachten omdat ze nog een ander chromosoom 15 of 19 hebben zonder fout. Wanneer een kind van beide ouders het chromosoom 15 of 19 met de fout krijgt zal het kind creatine deficiëntie syndroom krijgen.
Creatine Productie in het Lichaam
Het lichaam kan zelf creatine aanmaken. De aanmaak van creatine vindt vooral plaats in de lever en voor een deel in de nier. Creatine wordt in het lichaam zelf aangemaakt uit kleine onderdelen van eiwitten, aminozuren genoemd. Met name de aminozuren glycine en L-arginine zijn van belang voor de vorming van creatine.
Een bepaald enzym wat AGAT (de afkorting voor L-arginine-glycine-aminido-transferase) wordt genoemd maakt uit de aminozuren arginine en glycine de stofjes guanidino-acetaat en ornithine. Het DNA van het GATM-gen bevat de informatie voor de aanmaak van het AGAT-eiwit en het DNA van het GAMT-gen voor de aanmaak van het GAMT-eiwit. Een fout in het DNA kan er voor zorgen dat er onvoldoende AGAT en GAMT in het lichaam aanwezig zijn.
Bij type 1 wordt door een fout in het SLC6A8-gen onvoldoende transporteiwit aangemaakt wat creatine uit het bloed kan vervoeren naar de hersenen toe. In het lichaam is dan wel voldoende creatine aanwezig, maar dit kan onvoldoende naar de hersenen vervoerd worden. Creatine speelt ook een belangrijke rol in de spieren in het lichaam. Het creatine transporter eiwit vervoert ook creatine naar de spieren.
Symptomen van Creatine Deficiëntie Syndroom
Er bestaat variatie tussen de hoeveelheid en de ernst van de onderstaande symptomen die verschillende kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben. Het valt van te voren niet te voorspellen welke symptomen een kind zal krijgen. Bedenk dat onderstaande symptomen kunnen voorkomen bij jouw kind, maar ook niet allemaal zullen voorkomen.
Jouw kind is uniek en veel meer dan een kind met deze aandoening. Het lezen van mogelijke symptomen die kunnen voorkomen, kan ouders het gevoel geven dat er alleen maar aandacht is voor de beperkingen van het kind. Dat is zeer zeker niet de bedoeling. Jouw kind is bijvoorbeeld lief, grappig, gevoelig, gezellig, sociaal, vindingrijk, nieuwsgierig, ondeugend, enthousiast, een zonnestraaltje, creatief en/of innemend en dat vind je niet terug in onderstaande symptomen die kunnen horen bij dit syndroom. Dat kan ook niet, want die eigenschappen maken jouw kind nu eenmaal uniek. Blijf daar vooral naar kijken en zie deze symptomen meer als achtergrondinformatie die je kunnen helpen om te begrijpen wat er met je kind aan de hand zou kunnen zijn wanneer jouw kind zich anders ontwikkelt of ergens last van heeft.
Motorische Ontwikkeling en Spierspanning
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben vaak een lagere spierspanning. Hierdoor voelen deze kinderen slapper aan dan andere kinderen. Wanneer kinderen opgetild worden, moeten ze goed ondersteund worden. Door de lagere spierspanning kunnen bijvoorbeeld de gewrichten van de ellebogen en de knieën gemakkelijk overstrekt worden. Dit wordt hypermobiliteit genoemd.
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom ontwikkelen zich langzamer dan hun leeftijdsgenoten. Ze gaan later rollen, zitten, staan en lopen dan hun leeftijdsgenoten. De meeste kinderen leren dit allemaal wel, maar op een latere leeftijd dan kinderen zonder dit syndroom. Ook hebben kinderen vaak moeite met de fijne motoriek. Het leren tekenen, schrijven en knippen kost meer tijd en gaat minder soepel.
Spraak en Taalontwikkeling
Ook het leren praten, gaat in een wat langzamer tempo dan bij kinderen zonder dit syndroom. Sommige kinderen zijn alleen in staat om losse woorden te zeggen, anderen zijn in staat om zinnen te maken. Kinderen hebben vaak moeite met de zinsopbouw.
Cognitieve en Gedragsproblemen
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben vaak problemen met leren. De problemen met leren kunnen variëren van licht tot matig ernstig.
Een groot deel van de kinderen met dit syndroom heeft last van epilepsie. Verschillende soorten epilepsieaanvallen kunnen voorkomen. Dit hangt sterk samen met de leeftijd waarop het kind last krijgt van epilepsie. Veel voorkomende aanvallen zijn aanvallen met verstijven (tonische aanvallen genoemd), aanvallen met herhaalde schokken (clonische aanvallen genoemd), aanvallen met kleine schokjes op verschillende plaatsen in het lichaam (myoclonieën) of aanvallen met staren (focale aanvallen met verminderd bewustzijn genoemd) of aanvallen met staren (absences). Ook komen koortsstuipen vaker voor bij kinderen met dit syndroom.
Slaapproblemen komen vaak voor bij kinderen met dit syndroom. Sommige kinderen hebben moeite met het inslapen. Een deel van de kinderen wordt ’s nachts regelmatig wakker en komt dan maar moeilijk weer in slaap.
AD(H)D komt vaker voor bij kinderen met dit syndroom. Kinderen met ADHD hebben moeite om bij een taakje langere tijd de aandacht te houden. Ze spelen maar kort met een bepaald speelgoed en gaan dan weer naar een ander stukje speelgoed. Kinderen zijn snel afgeleid door een geluid of een beweging in de kamer. Kinderen kunnen moeite hebben met stil zitten en bewegen het liefst de hele dag.
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben vaker autistiforme kenmerken. Kinderen zijn meer in zich zelf gekeerd en hebben niet zo’n behoefte aan contact met andere mensen. Zij leven in een eigen wereld. Kinderen met autistiforme kenmerken houden vaak van een vaste voorspelbare structuur in de dag. Zij vinden het lastig wanneer hiervan wordt afgeweken. Ook onverwachte gebeurtenissen zijn moeilijk. Kinderen kunnen door onverwachte gebeurtenissen heel boos of juist heel verdrietig worden, omdat ze niet goed weten hoe ze hier mee om moeten gaan. Kinderen met autisme vinden het vaak moeilijk om emoties van andere mensen te kunnen begrijpen en weten niet goed hier op te reageren.
Bewegingsstoornissen en Spasticiteit
Veel kinderen met dit syndroom maken graag bewegingen met hun armen en hun handen die vaak terug keren. Zulke bewegingen worden stereotypieën genoemd. Sommige kinderen gaan wapperen met hun handen, anderen maken draaiende bewegingen of wrijvende bewegingen over de borst heen. Deze bewegingen komen vaak voor wanneer kinderen iets heel leuks of iets spannends gaan doen.
Kinderen met dit syndroom hebben gemakkelijker last van angsten. Kinderen met dit syndroom hebben vaker last van dwang. Een deel van de kinderen verwondt zich zelf door te bijten in de vingers, in de huid of door te krabben of aan haren te trekken.
Kinderen met deze aandoening kunnen last krijgen van chorea. Chorea zijn kleine abrupte sierlijke schokkerige bewegingen, die meestal aan het gezicht en aan de armen voorkomen. Maar ze kunnen ook voorkomen in de nek, de romp of aan de benen. Deze bewegingen gebeuren onbewust. Vaak verspringen de bewegingen van de ene plek naar de andere. Om deze schokjes te verbergen, gaan kinderen bijvoorbeeld op hun handen zitten. De choreatische bewegingen verergeren tijdens emoties, spanning en stress. In slaap zijn deze bewegingen vaak afwezig.
Naast chorea kunnen kinderen met een creatine deficiëntie syndroom ook last krijgen van dystonie. Dystonie is een afwijkende stand van een lichaamsdeel doordat strekkers en buigers tegelijkertijd onbedoeld aanspannen. Hierdoor gaat een lichaamsdeel onbedoeld in een vreemde stand staan. Een arm of een been kan in een gestrekte stand komen te staan, zonder dat kinderen in staat zijn om deze stand te veranderen. Dystonie aan de romp kan zorgen voor een afwijkende stand van de romp, bijvoorbeeld voorover of juist achterover gebogen. Dystonie van de nek kan zorgen dat het hoofd onbedoeld gedraaid staat of achter over gekanteld staat.
Met het ouder worden krijgt een klein deel van de kinderen, voor kinderen met type 1, een verhoogde spierspanning, met name in de benen. Een te hoge spierspanning wordt spasticiteit genoemd. Spasticiteit in de benen kan er voor zorgen dat kinderen op hun tenen gaan lopen, waardoor het moeilijker is om het evenwicht te bewaren. Ook krijgen deze benen de neiging voor elkaar langs te kruizen wat het lopen moeilijker kan maken. Aanvallen met plotselinge toename van spierspanning kunnen voorkomen, dit wordt een spasme genoemd.
Het is voor kinderen met dit syndroom vaak lastiger om hun evenwicht te bewaren. Ze vallen gemakkelijker dan andere kinderen. Vaak zetten kinderen hun voeten wat verder uit elkaar om zo meer steun te hebben en minder snel om te vallen. Dit wordt een breedbasisch looppatroon genoemd. Kinderen zetten de ene keer een te grote pas en de andere keer juist een kleine pas. De handen kunnen een trillende beweging maken wanneer kinderen wat willen pakken.
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom type 1 hebben vaak minder kracht in hun spieren. De spieren zijn dun en onderontwikkeld en kunnen minder kracht leveren. Verminderde spierkracht in het gezicht kan er voor zorgen dat kinderen altijd dezelfde gezichtsuitdrukking hebben.
Uiterlijke Kenmerken en Fysieke Symptomen
Bij veel syndromen hebben kinderen vaak enkele veranderde uiterlijke kenmerken. Hier hebben kinderen zelf geen last van, maar het kan de dokters helpen om te herkennen dat er sprake is van een syndroom en mogelijk ook van welk syndroom.
Een deel van de kinderen heeft een kleinere hoofdomtrek dan gebruikelijk. Het voorhoofd kan hoog zijn. De ogen liggen vaak wat dieper in het hoofd. De neus is vaak kort. Het gehemelte kan hoog zijn. Bij een deel van de kinderen heeft de pink een kromme stand. Een deel van de kinderen heeft last van scheelzien.
Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben gemakkelijk last van kwijlen. Kinderen met het creatine deficiëntie syndroom hebben vaker last van het terugstromen van voeding vanuit de maag naar de slokdarm. Dit wordt reflux genoemd. Omdat de maaginhoud zuur is, komt het zuur zo ook in de slokdarm, soms zelfs ook in de mond. Dit zuur kan zorgen voor pijnklachten, waardoor kinderen moeten huilen en soms ook niet willen eten.
Een klein deel van de kinderen met type 1 heeft last van een hartritmestoornis. Verstopping van de darmen komt vaak voor bij kinderen met dit syndroom. De ontlasting komt dan niet elke dag en is vaak hard waardoor kinderen moeite hebben met poepen. Dit kan buikpijnklachten geven en zorgen voor een bolle buik.
Diagnostiek van Creatine Deficiëntie Syndroom
Op grond van het verhaal van het kind met een ontwikkelingsachterstand waarbij met name de taalontwikkeling vele malen trager verloopt dan de motorische ontwikkeling, eventueel in combinatie met epilepsie en autistiforme kenmerken kan worden vermoed dat er sprake is van een stofwisselingsziekte. Er bestaan veel verschillende stofwisselingsziektes en syndromen die soortgelijke klachten kunnen geven.
Routine bloedonderzoek laat meestal geen bijzonderheden zien die wijzen op deze diagnose. Door middel van een buisje bloed en een portie urine kan stofwisselingsonderzoek verricht worden. Bij deze onderzoeken worden vaak afwijkingen gezien bij kinderen met een creatine deficiëntie syndroom. Per type kunnen de afwijkingen verschillend zijn.
Door middel van een ruggenprik kan het hersenvocht worden onderzocht. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand zal vaak een MRI-scan van de hersenen gemaakt worden om de oorzaak van de ontwikkelingsachterstand op te sporen. Met behulp van een speciale techniek tijdens het maken van de MRI-scan, de MR-spectroscopie kan gemeten worden of er een tekort is aan creatine in de hersenen. Met behulp van een EEG kan epileptiforme activiteit in de hersenen worden aangetoond bij kinderen met epilepsie als gevolg van creatine deficiëntie syndroom.
Behandeling en Begeleiding
Kinderen met een creatine deficiëntie syndroom zullen vaak begeleid worden door een kinderarts met veel ervaring met stofwisselingsziekten. Stofwisselingsziekten worden ook wel metabole ziekten genoemd.
Wanneer het lichaam zelf onvoldoende creatine kan aanmaken, kan creatine gegeven worden in de vorm van een medicijn. Dit medicijn wordt creatinemonofosfaat genoemd. Kinderen krijgen 400 mg/kg per dag aan creatine. Dit medicijn kan er voor zorgen dat er weer voldoende creatine in de hersenen terecht komt. Hierdoor zal verdere achteruitgang van de hersenfuncties kunnen worden voorkomen, maar geneest meestal al ontstane afwijkingen niet. Het is dus van belang deze behandeling in een vroeg stadium van de ziekte te starten.
Kinderen met een tekort aan het stofje GAMT (type 2), maken veel guanidinoacetaat aan. Dit stofje is schadelijk voor de hersenen. Door het geven van ornithine wordt geprobeerd de vorming van guanidinoacetaat te beperken.
Rol van Therapeuten
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijkse activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. Ook kan de ergotherapeut advies geven over materialen die de ontwikkeling van een kind kunnen stimuleren. Een ergotherapeut kan adviezen geven wanneer kinderen problemen hebben met de fijne motoriek zoals met schrijven, knippen, plakken of zelf eten en drinken. Er bestaan speciale hulpmiddelen die bijvoorbeeld zelf eten of schrijven gemakkelijker kunnen maken.
Een logopediste kan tips en adviezen geven indien er problemen zijn met zuigen, drinken, kauwen of slikken. Sommige kinderen hebben baat bij een speciale speen (special need speen) waardoor het drinken uit de fles beter verloopt. Ook kan de logopediste helpen om de spraakontwikkeling zo goed mogelijk te stimuleren.
Ontwikkelingsstoornissen
Creatinine en Nierfunctie
Kreatinine is een afvalstof die vrijkomt in de spieren bij de afbraak van creatine. Gedurende de dag komt er via de spieren een redelijk gelijkmatig een bepaalde hoeveelheid kreatinine in het bloed terecht. Deze hoeveelheid wordt vervolgens in de nieren uit het bloed gefilterd. De nieren zijn betrokken bij verschillende functies in het lichaam, denk bij nierfuncties bijvoorbeeld aan de vochthuishouding of aanmaak van hormonen. Ook zijn de nieren nodig om afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen.
De nieren werken als een soort van filter waarmee veel afvalstoffen en water uit het bloed kunnen worden gefilterd. Deze afvalstoffen verlaten het lichaam hierna via de urine. Kreatinine is een van de afvalstoffen die door de nieren uit het bloed worden gefilterd. De nierfunctie kan worden afgeleid uit de hoeveelheid afvalstoffen in het bloed. Op grond van de kreatinine waarde wordt geschat hoeveel bloed de nieren per minuut kunnen filteren, de estimated glomerural filtration rate (eGFR) genoemd. Met een kreatinine bloedtest kun je zien of de nieren hun werk nog goed doen. Om dit te bepalen wordt bij een kreatinine test zowel gekeken naar de kreatinine waarde in het bloed als naar de eGFR, glomerulaire filtratiesnelheid.
Kreatinine is een afbraakproduct dat vrijkomt in de spieren. Dit maakt dat de hoeveelheid spiermassa een rol speelt bij de kreatinine waarde in het bloed. Gemiddeld genomen hebben mannen meer spiermassa dan vrouwen. Voor wat betreft de filtercapaciteit van de nieren wordt een eFGR van meer dan 90 mililiter per minuut aangehouden als referentie. Wanneer de filtercapaciteit bij een kreatinine test lager blijkt uit te vallen wordt dit aangeduid met verschillende stadia van een verminderde werking van de nieren.
Als de kreatinine waarde te hoog is betekent dit dat de nieren niet in voldoende mate in staat zijn om alle afvalstoffen uit het bloed te filteren. Op termijn kan dit zorgen voor problemen met de gezondheid. Verschillende symptomen kunnen wijzen op een verhoogd kreatinine. Er kunnen dus verschillende oorzaken aan een verminderde nierfunctie ten grondslag liggen. Ook zijn de symptomen redelijk algemeen en kunnen deze moeilijk te herkennen zijn. Een verlaagd kreatinine komt veel minder vaak voor en geeft meestal geen reden voor ongerustheid.
Creatinine wordt in het lichaam deels omgezet in creatinine, en dat is precies de stof waarop de eGFR-berekening is gebaseerd. Een verhoogd creatininegehalte door supplementgebruik betekent niet automatisch dat je nieren slechter functioneren, maar het kan wel leiden tot een vertekend lage eGFR-waarde. Dit kan onnodige ongerustheid geven of zelfs leiden tot verkeerde conclusies bij artsen of therapeuten.
Een betere optie voor sporters die creatine gebruiken is het meten van de nierfunctie via het eiwit Cystatine C. Deze waarde wordt niet beïnvloed door spiermassa of supplementgebruik en geeft een betrouwbaarder beeld van de nierfunctie.
| Geslacht | Leeftijd | Waarden |
|---|---|---|
| Mannen | Volwassenen | 60-110 |
| Vrouwen | Volwassenen | 45-90 |
De eGFR is een waardevol instrument, maar moet altijd in de juiste context worden geïnterpreteerd. Herhaal een afwijkende uitslag na een aantal weken als er geen duidelijke oorzaak is, en bespreek de resultaten met je huisarts.